ご予約メールフォーム

当医院の診療方針をご理解のうえお申し込みくださいませ。
ご理解いただきましたら、下段の診察予約フォームより送信してください。予約状況を確認し2診療日以内にご連絡させていただきます。お痛みなどがある場合は直接お電話03-3971-3517まで（応急処置とドック希望とお伝えください。スムーズに進みます。）
応急処置のみの歯科医療をご希望の場合はお近くの医院をおすすめいたします。

※大変恐れ入りますが、４月中の夜間、土曜日の歯科ドックの 受付が困難な状況です。
空きが出ましたら、優先的にご案内をさせていただきますので、 お申込みを先にお済ませください。

間違っていると返信できません。

診療希望日reserved date	月 日 -- 10 11 12 14 15 16 17 18 19 時 -- 00 30 分 月 日 -- 10 11 12 14 15 16 17 18 19 時 -- 00 30 分 月 日 -- 10 11 12 14 15 16 17 18 19 時 -- 00 30 分 早く予約を決めたい方はこちらから日程を確定できます。 （自動予約のため場合によっては変更をお願いすることもございます。）
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性別sex	男性 女性
年齢age	歳
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診察予約内容treatment reservation	歯科ドック （お口の総合検査初回60分、34,900円［インターネット割引］） 　　※審美、かみ合わせ診査も含む 痛みがあり応急処置＋歯科ドック （90～120分） ホワイトニング・クリーニング （2,100円・相談のみ30分） ホワイトニング・クリーニング （含相談60分） インプラント術前相談 （保険内・約45分） 矯正術前相談 （2,100円・約30分） その他 ※予約をなるべく早く決めたい場合はこちらのページから自動予約が可能です。 　（自動アポイントのため、ご変更をお願いする場合もございます。） 　お痛み応急処置のある場合はお電話下さい。
当クリニックの診療 についてabout treatment	当クリニックは自由診療を中心にした診療となっています。（治療費について確認） 確認しました。
現在の症状・状況symptom / situation	気になるところ、症状、時期など
医院からの連絡方法reporting method	メール希望 電話希望 どちらでも可
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください